高延征医生的科普号

一、 颈椎病的认识及治疗方法社会、经济和科技的发展改变了很多人的生活习惯，长时间伏案工作，低头玩手机、用电脑以及经常开车等，颈椎病的发病率正日益剧增，过去以中年人居多，但是已呈现年轻化趋势。通常情况下，大多数患者在自我感觉有颈部酸痛不适、双手麻木、头晕头闷等症状时，因考虑自己是否得了颈椎病，尽快到医院检查确诊。颈椎病的治疗方法很多，根据病情轻重可分为非手术疗法和手术治疗两大类。多数人怀疑颈椎病时会直接到当地诊所进行按摩、推拿、针灸及贴膏药等传统的中医治疗，其中有相当一部分可以得到缓解或长期稳定。有些患者经过以上方法治疗后症状没有得到改善，甚至进一步加重，导致四肢无力，走路不稳或高位截瘫。这些病人应及时到医院早期诊断，早期判断病情轻重，早期正规治疗，避免因治疗不当加重或延误病情。 颈椎病的非手术疗法有手法治疗、中西药治疗，颈部围领、颈枕、颈椎牵引，局部封闭，理疗，针灸及功能锻练等；手术治疗则有颈椎后路单开门椎管减压成形术，颈前路椎间盘摘除术，颈椎体次全切植骨融合术，人工颈椎间盘置换术等很多的非融合技术以及微创治疗，如射频消融、等离子消融以及臭氧注射等。治疗时，应根据患者病情选择适当的方法。二、颈椎病严重程度的判断 颈椎病是广义上的诊断，颈椎间盘突出、颈椎管狭窄、颈椎后纵韧带骨化、颈椎滑脱、颈椎脊髓空洞以及颈椎畸形等，都可以称之为颈椎病。而事实上大多数人所认识的颈椎病主要包括颈椎间盘突出及颈椎管狭窄症。由于年龄、性别、地域、职业以及个体差异，颈椎病发病的轻重程度不同，治疗原则及方案也不一样，目前判断颈椎病神经压迫程度的主要手段就是核磁共振和CT。核磁共振的优点是：可以看到整个颈椎管是否正常或者狭窄、颈髓是否受压变性、颈椎间盘（C2-C7）的突出程度、颈椎的曲度、颈椎是否有炎症、结核、肿瘤、占位及异常病变。CT的优点是:可以准确判断某个节段颈椎间盘突出的程度、位置及相应平面骨性椎管的狭窄程度；可以清楚看到某个节段颈椎骨质增生及韧带骨化情况； 因此，只有依靠颈椎核磁共振结合颈椎CT才可以准确判断颈椎病的严重程度，当然，颈椎病的症状轻重与颈髓压迫的程度并不完全成正比，必要的体格检查及患者自我感受的描述也有助于颈椎病严重程度判断。三、颈椎病手术适应症包括哪类人？1.脊髓型颈椎病，颈椎MRI或CT可明显看到颈椎间盘突出压迫脊髓并导致脊髓变性者。2.双上肢或者一侧肢体长期疼痛麻木，肌肉萎缩，双手无力者。3.长期眩晕，麻木无力，颈椎过伸过屈位X线可见颈椎不稳者。4.四肢肌张力增高，走路不稳，双手病理征（+）者。5.颈椎CT或MRI可见颈椎间盘脱出，经牵引、按摩、理疗、药物等治疗3个月以上症状未改善者。6.颈椎MRI或颈椎CT可见颈椎后纵韧带骨化、颈椎管严重狭窄者。7.颈椎管内占位病变，转移瘤、结核者。四、颈椎病手术会不会导致瘫痪？ 很多颈椎病患者在得知自己有颈椎病以后，常常由于不在意或经济原因，不愿意手术，或过度担心手术风险、担心手术可能导致的瘫痪而不愿意手术，以致耽误手术治疗时机影响效果。一旦外伤会导致截瘫等灾难性的后果。颈椎病的手术的确存在风险，但近年来随着医学的进步和脊柱外科技术的快速发展，颈椎病的手术在大医院已十分成熟，且创伤小，术后恢复快，手术次日可以下床，导致截瘫的机率非常低，这当然也取决于手术者的技术和经验。五、哪些人适合做微创治疗？ 近年来，由于窥镜技术的发展，微创外科快速发展，脊柱微创治疗以创伤小，恢复快被认为是治疗初期颈椎病的有效方法，容易被大多数人所接受，但是微创治疗不适合颈椎后纵韧带骨化，颈椎管狭窄，颈椎不稳游离型颈椎间盘脱垂以及结核、肿瘤、以及许多病变引起的颈椎病。我们认为，对一个或多阶段的颈椎间盘轻中度的突出或膨出，在颈椎MRI或者颈椎CT的辅助检查下，外纤维环未破裂、脊髓轻度受压的情况下适合微创治疗，另外，还必须符合患者在做微创治疗前是经过牵引、锻炼、理疗、吃药等保守治疗3个月以上，效果不佳的情况下，因此，微创治疗颈椎病并不适合大多数患者。六、我适不适合保守治疗？怎样治疗？ 保守治疗的颈椎病患者病情一般都比较轻，甚至可伴随颈肌劳损（如落枕）、肩周炎、关节炎等，容易把病情描述得很重，但影像学检查并没有发现明显的颈椎间盘突出或颈椎管狭窄的情况，因此，我们建议：在明确病情之后再采取科学的治疗方案，有助于颈椎病的早期治疗与康复。 颈椎病常采取的保守治疗方法主要是以牵引和颈后肌群功能锻炼为主，也可结合中医按摩、针灸、推拿、贴膏药等对症治疗。

男性，21岁，外伤致颈部疼痛四肢感觉消失、不能活动1天入院。x线及ct、mr均显示齿状突骨折伴脊髓损伤。牵引复位后行前路齿状突螺钉固定，术后疼痛缓解，四肢肌力恢复至4级，感觉亦有恢复。 术前X线 术前CT 术后X线

不同类型枕颈畸形的手术方式选择及疗效分析【摘要】目的：探讨不同类型枕颈畸形手术方式的选择及临床疗效。方法：收集2005年3月～2012年8月在我院接受治疗的枕颈畸形患者126例，分析其手术治疗效果及脊髓功能改善情况，男58例，女68例，年龄13～67岁，平均37.4±9.2岁。枕颈畸形合并寰枢椎可复性脱位74例，合并难复性寰枢椎脱位24例，合并寰枢椎半脱位20例，齿突畸形及游离齿突8例。根据患者各自的具体情况分别采用后路寰枢融合植骨融合内固定术（49）、后路枕颈植骨融合内固定术（53）及经口咽寰枢关节松解复位后路枕颈固定术（24例）。术后定期随访，对比分析手术前后JOA评分变化、植骨融合情况、颈椎功能丧失情况及并发症。结果：所有患者均获骨性愈合，术后JOA评分较术前有所提高（p＜0.05），总体改善率83%。三组患者术后颈椎旋转功能丧失依次为62.02%±6.84%、82.025%±4.85%、66.75%±13.64%，1例患者术后所植自体骼骨被逐渐吸收，经再次手术获得骨性愈合。结论：根据枕颈畸形的类型以及术前颅骨牵引后复位难易程选择合适的术式，均可获得理想效果，相比之下，寰枢融合对颈椎的旋转功能的影响较小。关键词：枕颈畸形；寰枢关节脱位；齿突畸形；游离齿突枕颈畸形是临床常见的疾病，可导致上颈椎不稳定，加速下颈椎的退变进程[1]，往往合并颈髓及延髓受压，并使之处于危险状态，摔倒、撞击等轻微损害可引起神经症状加重甚至危及患者的生命。常需要采用手术治疗[2]，以求达到恢复上颈椎的正常解剖关系，重建其稳定性，并解除颈髓压迫，但由于枕颈部毗邻延髓及小脑等重要结构，解剖结构复杂，而致使该部位手术的难度大、风险高，如手术方法选择不当，可造成严重的后果。对各种枕颈畸形类型的手术方法选择，国内外都予以极大的关注。也提出了很多新的、有效的手术方法。本文通过回顾分析2005年3月～2012年8月我院收治的枕颈畸形患者126例的临床资料，总结不同类型枕颈畸形的手术方法选择，为临床医生在治疗枕颈畸形的术式选择上提供帮助和参考。

患者信息：李某，男，驼背并不能抬头平视10余年。

颈部疼痛2年，伴盗汗、午后低热。MR显示：颈6、7结核。在抗痨治疗2周后，行前路病灶清除植骨内固定术。术后疼痛完全缓解,MR显示颈椎曲度恢复正常。

男性，36岁，双上肢麻木3年，MR显示颈5、6间盘突出。考虑病人年轻，行颈5、6间盘置换手术，术后症状完全缓解，颈部活动正常。

摘要 目的：探讨多节段颈椎间盘突出术式选择的基本原则和方法。方法：根据每个病人影像学改变的特点分别采用前路开槽减压，植骨钛板内固定；钛网+钛板固定；主要节段钛网+钛板，次要节段环锯减压+Cage融合固定；以及前后路联合手术等多种方法进行治疗。经术后观察随访，对其取得的疗效进行分析总结。结果：采用不同的方法对96例不同类型的颈椎病进行手术治疗，经过平均2年8个月的随访，效果满意，优良率达到90%。结论：对多节段颈椎间盘突出或椎间盘退变的脊髓型颈椎病，根据病人不同的影像学改变和症状体征选择不同的手术方式。其关键是要分清主要节段、次要节段，广泛或局限，有无明显的发育性狭窄等不同情况，选择不同的治疗方法。多数病人均能通过颈前路的开槽减压内固定而取得满意效果。单节段椎间退变选择椎间隙减压植骨固定；2-3节段椎间退变一般选择开槽减压内固定；广泛性退变或椎管明显狭窄，连续型颈椎后纵韧带骨化等病例应结合后路减压扩大椎管才能达到有效治疗。手术方法的选择是取得颈椎病良好疗效的关键。关键词：多节段颈椎间盘突出；颈椎病；治疗方法Evaluation of Surgical Protocols for Multilevel Cervical Disc作者单位：河南省人民医院骨科 郑州市 450003。Herniation Orthopedic Department of Henan Provincial People’s Hospital Gao YZ, Wang HQ ，Liu T.Abstract Objective: To discuss the basic principles and methods of surgical protocols in treating multilevel cervical disc herniation. Methods: The surgical protocols patients underwent were based on patient’s changes in radiology. Protocols various from anterior approach discectomy, partial corpectomy with bone grafting and plate fixing; titanium mesh+plate; titanium mesh+plate in major segment and decompression with trepan+cage in secondary segment; combined anterior and posterior surgical procedure. Results: Totally 96 cases of cervical spondylosis in different types were observed. After average 32 months of follow-up, an overall excellent and good rate in 90% of the cases was obtained. Conclusion: To choose the appropriate surgical protocol for different multilevel cervical disc hernia ion or degenerative myelopathy patients, every treatment should rely on patient’s symptoms and changes in radiology. We must check out which vertebra is major segment or secondary segment, generalized or localized, with or without developmental stenosis of cervical spinal canal. Most patients can achieve satisfied prognosis by anterior approach decompression with bone grafting and plate fixing. Intervertebral decompression with bone grafting and plate fixing is preferred to single level degenerative. Anterior approach discectomy, partial corpectomy with bone grafting and plate fixing is preferred to 2 or 3 level degenerative. Combined anterior and posterior surgical procedure is the best method to treat generalized degenerative or obvious stenosis of cervical spinal canal, and continuous type OPLL. In conclusion, the key to excellent prognosis of cervical spondylosis is choosing the right operation for the right patient.Key words: multilevel cercical disc herniation; cervical spondylosis; treatment method.颈椎间盘退变突出以及由此产生的神经受压而致的脊髓型颈椎病，临床非常多见，尤其是多节段病变的颈椎间盘突出，常合并后纵韧带的肥厚骨化，椎体后缘的骨刺等。有的合并脊髓后方的压迫，病理基础复杂。临床处理时需根据具体临床表现和影像学特点，选择不同的手术方式。其治疗方法有很多种。前路多节段固定和前后路同时手术，虽能去除病变解除压迫，但又带来颈椎一系列生物力学方面改变，其治疗选择尚存不同观点，我们对2001年10月以来有随访资料的96例多节段椎间盘退变病例，进行分析总结，报告如下：1、临床资料1.1年龄和性别 本组共96例，男60例，女36例，年龄范围最大78岁，最小38岁，平均58岁。1.2 发病和病程缓慢发病68例，外伤后症状加重并全瘫者10例，外伤后并发不全瘫痪18例。病程2个月——16年。1.3 影像学检查全部病人均拍摄颈椎正侧位及过伸过屈位X线片，其主要表现为椎间隙狭窄，椎体前后缘的骨质增生，部分病人合并有骨性椎管的狭窄，可有颈椎生理屈度的异常或节段性的反凸。MRI是确诊的必要手段。所有病人均行MRI检查，表现为两个节段椎间盘突出并骨赘压迫的28例，三个节段压迫的50例，四个以上节段压迫的18例，合并有节段型后纵韧带骨化的6例，连续型的2例。CT检查不做为常规检查，疑有后纵韧带骨化均行CT检查。1.4 临床表现主要有四肢无力，麻木僵硬，下肢及胸腹部有束带感，行走时有“踩棉花感”，胸腹部“束带感”，以及大便干结、尿潴留，颈部酸困麻痛，可向上肢放射，头晕、舌根麻木。体检主要为肌张力增高，腱反射亢进，Babinski征（+）、Hoffmann征（+）等为主要特点。术前神经功能评分：根据我国40分评分标准[1]，10分以下15例，10—20分50例，20分以上31例。1.5 手术方法根据不同的影像学表现采取不同的手术方法进行选择性脊髓减压。1.5.1 颈前路开槽减压植骨钛板内固定术 本组有32例相邻双节段颈椎间盘突出和22例相邻三节段椎间盘突出病人行前路开槽减压，切除退变的椎间盘和后缘骨刺，切除增生肥厚的后纵韧带，取自体髂骨植骨或同种异体骨植骨、钛网植入等，然后钛板内固定。1.5.2 颈椎前路主要节段开槽减压植骨内固定+次要节段环锯减压Cage植入固定术 本组有18例病人系四个节段的椎间盘突出。我们经前路在相邻两个椎骨前方开槽减压解除三个主要节段椎间盘压迫之后，在另外一个节段行环锯减压，植入Cage固定。(图1、2、3)1.5.3 后路椎管扩大成形，同时或II期行前路减压植骨内固定术 本组病人共14例，用于伴有明显发育性椎管狭窄、黄韧带增生肥厚或四个节段以上病变者。一次完成后前路手术者6例，后路减压II期再行前路手术者8例。2、治疗结果随访时间：最短8个月，最长4年1个月，平均3年8个月。除1例病人钛网钛板有轻度松动移位外，其余病人均愈合良好。按照40分评分法[1]神经功能评分最高提高13分，最低提高0分，平均提高6分；36例病人症状基本消失，58例病人症状明显改善，2例无效；术后合并声音嘶哑2例，3周后自行恢复。2例脑脊液漏经引流、抬高床头2周自行愈合。3、讨论3.1 颈椎前路手术的主要优势 颈椎病的致压物主要来自椎管前方，部分病人因椎间盘退变，颈椎失稳致黄韧带松弛，失去了弹性而折皱，进入椎管引起前后夹持压迫脊髓。颈椎病的根源多是椎间盘而引起的一系列改变，包括变性突出的椎间盘，椎体后缘的骨赘，以及后纵韧带的增厚等。前路手术能直接切除以上病理改变及致压因素[2]。开槽法减压可切除大部分椎体及椎弓根内侧部突出的椎间盘髓核和增生的后缘骨赘，并可以切除肥厚的后纵韧带等。颈椎病的退变一般不是整个椎管均有狭窄，多为3个椎体以内，因此前路手术一般均能达到减压的目的。颈椎前路手术暴露容易，操作方便，出血少，熟悉者一般均能在5～10分钟内完成暴露。既能直接解除致压物，又能向前扩大椎管，同时作植骨融合，稳定颈椎，维持颈椎的高度。3.2 技术要点3.2.1 仰卧位，头略后仰，颈后垫薄枕，多节段病变因显露长，为避免过度牵引带来的病人不适，多选气管内插管全麻，插管直径6.5—7.0mm较好，过粗的插管牵拉困难影响显露。三个以上间隙退变的，选斜切口易于暴露，对于一个椎体开槽的病例以及年轻、要求美容的可考虑横切口暴露。3.2.2 椎体撑开器上下钉置于颈长肌内缘向外3mm处，既可起遮挡血管鞘等软组织作用，又能在放置撑开器时不影响操作。伤口内侧在撑开钉相对称位置向椎体钻入两根短克氏针起牵拉气管，食管、甲状腺作用，这样暴露充分，助手也不需用力牵拉气管，便于操作。3.2.3 椎体后缘骨赘一定要刮除，如果有根型症状一定要沿椎体边缘向两侧多刮，以刮除部分钩椎关节缓解神经根的压迫。3.2.4 颈椎后纵韧带受椎间盘炎性病变的长期刺激，多形成肥厚粘连，需要彻底切除，以便更好地减压。对老年病人此点更为重要。3.2.5 术后配合颈托固定8-12周是必要的。3.3 术式选择3.3.1 对多节段的椎间隙退变压迫脊髓，应以前路开槽减压植骨内固定为主，其中植骨以自体髂骨为最佳选择。也可以用同种异体骨或钛网替代髂骨块填补骨槽。有人对自体髂骨和钛网进行了远期随访研究，发现钛网在维持椎体高度和前凸方面的远期效果优于髂骨，远期椎体高度丢失不明显 [3]。我们对96例病人的短期随访观察表明三种填充物近期效果未见到明显差异。3.3.2 四节或四个节段以上病变不能同时在三个椎体上开槽减压固定，由于钢板应力过大易于折断或脱出，应两个椎体开槽切除三个椎间盘后，第四个间隙用环锯法配合Cage或植骨块嵌入固定，（图1、2、3）术后颈托保护。3.3.3 对于合并有广泛椎管狭窄或黄韧带明显肥厚造成后路压迫者应前后路联合手术。颈椎管狭窄常与颈椎间盘突出共存，这已被许多学者共识，依据哪里有压迫就在哪里解除压迫的原则，前后路同时减压应是最理想的方式，但这种手术创伤大时间长，有一定的技术要求，应慎重[4]。年龄大、体质差者应分两期手术。如果I期完成应以先后路后前路的方法为宜，这样后路椎管先扩大了，脊髓有一定的范围的移动空间，再行前路会更安全，另外，如果先行前路手术，再做后路时由于体位搬动可能造成内固定钢板或骨块的移位造成危险。对于广泛性发育性椎管狭窄的病人如前方退变不明显者，可行单纯的后路扩大椎管手术。3.4 高龄病人手术高龄病人伴发疾病多，手术风险大，疗效差，并发症多。对老年患者，要有严格的术前检查和全身情况耐受性评估，认真分析影像学方面的改变，选好入路及手术方式，减少刺激。必要时进行预期骨质疏松治疗。术后争取在颈托保护下早期下床，防止肺部感染，较长时间的颈托保护等[5]。3.5 前路手术对根型颈椎病的治疗效果根型颈椎病是颈椎病的常见类型，其影像学改变与一般颈椎病类似，均有脊髓前方的压迫，一般为颈后部、肩部、臂部及上肢的麻木或肩部放射疼痛，既往主张非手术治疗为主。根据我们临床观察表明，颈前路减压可缓解绝大部分颈椎病人的根型症状，尤其是上肢及肩部的放射痛和麻木症状，其要点是开槽后向两侧多扩大刮除两侧骨赘，切除后纵韧带及向两侧凸出的颈椎间盘组织，通过植骨撑开恢复椎间隙高度，使神经根孔增大；加之融合稳定了颈椎，既增加了椎间孔，还同时消除了椎体间不稳导致的神经根受刺激水肿的因素[6]。因此，根型颈椎病应作为颈椎前路减压植骨融合术的主要适应症之一，而不应作为禁忌[7]。3.6 影响手术效果的因素①减压要彻底，增生骨赘及肥厚的后纵韧带要切除。②植骨床的准备要充分，钢板放置处骨赘要切除，骨块长短要合适。③手术适应症要严格掌握，术式选择要合理。④术后要有正确的康复锻炼指导。通过以上病例资料随访及分析，我们认为：多节段颈椎间盘退变引起的颈椎病多能通过颈前路开槽减压的方法予以解决；颈椎病基本病理变化来自椎管前方，合并发育性椎管狭窄者并非整个椎管均具有病理性，因此减压仍以前路为主[8]；广泛发育性或退变性椎管狭窄（超过四个阶段的），应以后路减压为主；前路减压内固定能较好地改善根型颈椎病和颈性眩晕病人的临床症状。参考文献1.孙宇，孙琪福.第二届颈椎病专题会纪要[J].中华外科杂志,1993,31(8):472-480.2.贾连顺，袁文，倪斌，等.脊髓型颈椎病手术治疗的远期疗效.中华骨科杂志[J]，1999，19（5）：262-2633.吕碧涛，袁文，王新伟等。钛质外科网和自体髂骨块在颈椎前路减压融合术中应用的对比性研究[J]．中国脊柱脊髓损伤杂志，2004，14(7)：400—402 4.陈雄生，贾连顺. 脊髓型颈椎病不同术式疗效研究[J]. 中国矫形外科杂志，2001，8(8)：8195.曾湘穗,林庆光. 神经根型颈椎病44例手术治疗分析[J]. 中国矫形外科杂志，2002,9（4）:3456.张正半，梅芳瑞. 颈椎椎体间撑开对椎间孔面积影响的实验研究[J].中国脊柱脊髓杂志， 1999,9:20-227.林庆光，赵新建，冯宗权.颈性眩晕及其手术治疗机制的探讨[J].中国脊柱脊髓杂志，1998，8：249-2518.贾连顺，徐印坎.手术治疗脊髓型颈椎病的长期疗效评价[J].中国矫形外科杂志，2001，8（9）：736-737